2018年11月12日9时30分旁边，济南汇丰炭素有限公司老厂区成型车间发生一起导热油透露引发的沥青池爆燃事件，造成6人去世亡，5人受伤，直接经济丢失1145万元。
按照《中华公民共和国安全生产法》《生产安全事件报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，济南市成立了由市安监局、市监察委、市公安局、市总工会和平阴县政府等部门和单位组成的“济南市平阴县‘11.12’济南汇丰炭素有限公司较大爆燃事件调查组”（以下简称“调查组”），约请市审查院派员参加，并聘请干系专家组成技能组参与事件调查。调查组成员先后多次深入事件现场进行勘察，调取查阅有关资料，对有关职员进行调查、讯问、取证；对有关设备举动步伐、工艺流程和安全管理等方面进行了全面剖析，委托山东省基本化工产品质量监督考验站对导热油进行了考验，并形成了技能报告。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、看重实效”的原则，查明了事件发生经由、缘故原由和直接经济丢失等情形，认定了事件的性子和任务，提出了对有关任务者和任务单位的处理见地和事件戒备整改方法。现将事件调查处理情形报告如下：
一、基本情形
（一）事件单位基本情形
济南汇丰炭素有限公司成立于2008年，注册地为济南市平阴县孔村落镇夥居楼村落，注册资金6000万元，法人代表宋凯，实际掌握人王绪水。经营范围是炭素制品的加工、发卖；普通货色道路运输；从事货色及技能的进出口业务。
为战胜老厂区空间狭小和安全防护间隔不敷的毛病，该企业2015年7月份制订了技改迁居的方案，2018年10月份新厂区基本建成投产。老厂区的焙烧车间、煅烧车间于2017年一季度全部停产并进行了拆除，只留存成型车间坚持生产（沥青库属于成型车间），用85%煅后焦作质料，15%沥青作粘结剂，经破碎、配料、混捏、成型、焙烧等工序制作成预焙阳极，供电解铝企业利用。
（二）成型车间沥青库情形
成型车间设沥青库存储沥青，库内布设半地下沥青池（长28米、宽5.7米、高2.3米），池体采取5mm钢板焊接而成，地上部分（0.5米）和顶部用岩棉耐火砖保温，外层覆盖水泥混凝土。池内用钢板隔为7个小池，由北至南编号1-7号，4-7号正在利用，每个小池顶部均设有一个检讨孔（长0.6米、宽0.6米、高0.15米）。事件前记录显示池内有沥青32.4吨，为担保沥青粘度，采纳导热油循环加温，导热油管布设在沥青池内部，池内温度保持在170-180℃。
二、事件发生经由和事件应急处置情形
（一）事件发生经由
2018年11月12日凌晨4时7分，成型车间燃气导热油炉操作工贾明芳创造导热油循环泵掌握柜的电流值低落为80A（正常值100-110A），打电话报告给当班维修工尹逊贞，尹逊贞电话关照电工张国忠来现场处理，经检讨电路没有创造非常。疑惑导热油泄露，尹逊贞和贾明芳关闭了有关开关和阀门，并给车间主任武传成进行了申报请示，武传身分离给公司分管副总何庆峰和动力部部长王泽军进行了申报请示。7时旁边，维修工徐胜经由丈量，确认7号沥青池导热油泄露。随后，武传成、何庆峰和王泽军先后到达现场。何庆峰安排现场工人卸掉7号沥青池上部的分支导热油管道法兰的螺栓，个中有一个螺栓卸不开，徐胜用手持式切割机把螺栓切掉。
为进一步确定漏油点和便于操作维修，确定在7号沥青池另打开口，武传成指挥李洪均、孟凡强、张庆才、王培新等工人用铁锤和钎子破除沥青池顶部的混凝土和保温层，露召盘部钢板。现场操作职员利用手持式切割机切割7号沥青池顶部的钢制盖板时，因产生的火花碰着沥青池上部气相空间爆炸性稠浊气体引起爆炸，引发沥青池内导热油、沥青燃烧并形成失火。
平阴县委、县政府负责做好事故伤亡职员家属接待及安抚和赔偿事情，及时回应社会关怀，保持了社会舆情平稳。
（二）应急处置情形
事件发生后，企业立即拨打了119、120接济电话，平阴县医疗、消防接济力量先后到达现场展开施救，分别将受伤职员送往平阴县中医院和平阴县孝直镇卫生院进行抢救。接到事件报告后，平阴县委、县政府立即启动突发事宜应急相应，县委县政府紧张卖力人第一韶光赶赴现场组织接济。市委、市政府紧张卖力同道带领应急办、公安局、安监局、卫计、消防等有关职员赶赴现场指挥事件接济、伤员救治等事情。省委常委、市委布告王忠林，市委副布告、市长孙述涛，省应急管理厅厅长赵豪志，省应急管理厅巡视员罗新军，副市长、市公安局局长吴德生等省市领导同道在现场召开紧急会议，王忠林同道传达了省委布告刘家义同道指挥精神，对接济处置和事件调查处理事情作出详细安排支配，提出明确哀求。
三、事件发生缘故原由和事件性子
（一）事件发生的直接缘故原由
综合事件发生前后现场实际、对干系职员讯问等各种情形,事件调查组认定，事件发生的直接缘故原由是：导热油泄露进入7号沥青池，高温导热油和沥青在密闭的沥青池内稠浊，挥发的气体组份与沥青池上部空间空气形成爆炸性稠浊气体，现场作业职员违章动火作业，利用手持式切割机切透盖板产生火花碰着沥青池上部气相空间爆炸性稠浊气体引起爆炸，引发沥青池内导热油（经考验确定，导热油的闪点为66℃）、沥青燃烧并形成失火。
（二）事件发生的间接缘故原由
1.该企业忽略国家法律法规，不落实安全生产主体任务，安全生产规章制度和操作规程不健全，安全生产意识薄弱，安全管理规定得不到有效落实。成型车间生产现场管理混乱，设备举动步伐掩护保养不到位，对燃气导热油炉（特种设备）没有按照哀求每年进行考验检测。
2.该企业没有按照《有机热载体安全技能条件》（GB24747-2009）哀求建立导热油利用、管理、考验检测、及时改换等管理制度。
3.该企业未严格落实全员安全教诲培训，涉及本次事件的企业领导和员工安全意识薄弱、安全技能严重缺失落，成型车间三名锅炉工仅一人持有锅炉工操作职员证书。
4.现场职员在处理导热油泄露时，未辨识维修过程中可能存在的危险有害成分，未制订安全可靠的维修方案和现场处置方案，没有严格实行动火作业管理制度，现场管理职员违章指挥，操作职员违章动火作业。
5.平阴县政府、平阴县经信局和孔村落镇党委、政府落实安全生产事情不力，对企业安全生产督匆匆检讨不到位，督匆匆企业落实安全生产主体任务不到位。
（三）事件性子
经调查剖析认定，济南市平阴县“11.12”济南汇丰炭素有限公司较大爆燃事件是一起生产安全任务事件。
四、对事件任务人和任务单位的处理见地
（一）免于任务深究职员。
1.何庆峰，济南汇丰炭素有限公司副总经理，分管公司安全生产事情。安全生产意识薄弱，违章指挥、违反操作规程作业，对事件发生负有直接、紧张领导任务。鉴于已在事件中去世亡，免于深究其任务。
2.武传成，济南汇丰炭素有限公司成型车间车间主任。安全生产意识薄弱，违章指挥、违反操作规程作业，对事件发生负有直接、紧张领导任务。鉴于已在事件中去世亡，免于深究其任务。
3.李洪均，济南汇丰炭素有限公司成型车间生产班长。安全生产意识薄弱，违章作业，对事件发生负有主要任务。鉴于已在事件中去世亡，免于深究其任务。
（二）建议移送法律机关深究刑事任务职员。
1.王绪水，济南汇丰炭素有限公司董事长、实际掌握人。涉嫌构成重大任务事件罪，建议法律机关深究其刑事任务。
2.宋凯，济南汇丰炭素有限公法律定代表人、副总经理。涉嫌构成重大任务事件罪，建议法律机关深究其刑事任务。
（三）对企业干系任务职员的处理建议。
1.王绪水，济南汇丰炭素有限公司董事长、实际掌握人。安全生产意识薄弱，未依法履行本单位安全生产紧张卖力人职责，未严格落实企业安全生产主体任务。依据《中华公民共和国安全生产法》第九十二条第二项之规定，建议由平阴县安监局对其处以上一年年收入百分之四十的罚款。
2.宋凯，济南汇丰炭素有限公法律定代表人、副总经理。安全生产意识薄弱，没有建立、健全本单位安全生产任务制；没有组织制订并履行本单位安全生产教诲和培训操持；没有督匆匆检讨本单位的安全生产事情，及时肃清生产安全事件隐患。违反了《中华公民共和国安全生产法》第十八条之规定，对事件发生负有紧张领导任务。依据《中华公民共和国安全生产法》第九十二条第二项之规定，建议由平阴县安监局对其处以上一年年收入百分之四十的罚款。
3.王泽军，济南汇丰炭素有限公司动力部部长，卖力公司设备的安装运行事情。未对企业安全设备进行常常性掩护、保养和定期检测，未负责落实企业维修管理制度。违反了《中华公民共和国安全生产法》第三十三条第二款之规定，对事件发生负有管理任务。依据《中华公民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由平阴县安监局对其处以一万八千元的罚款。
4.尹茂忠，济南汇丰炭素有限公司安全科安全员，卖力日常安全检讨事情。对巡检过程中创造的安全隐患没有立即处理，也没有报告本单位有关卖力人。违反了《中华公民共和国安全生产法》第四十三条和《山东省安全生产条例》第十二条第一项之规定，对事件发生负有管理任务。依据《山东省安全生产条例》第四十五条第二款之规定，建议由平阴县安监局对其处以2万元的罚款。
5.张树俊，济南汇丰炭素有限公司安全科科长，卖力公司安全生产事情。落实安全生产法律法规、监管安全生产事情不力，对事件发生负有一定管理任务。建议由济南汇丰炭素有限公司根据企业内部管理规定，给予严明处理。
6.徐胜，济南汇丰炭素有限公司成型车间维修工。安全生产意识薄弱，违章作业，对事件发生负有一定任务。建议由济南汇丰炭素有限公司根据企业内部管理规定，给予严明处理。
7.郭长泉，济南汇丰炭素有限公司成型车间当班班长。安全生产意识薄弱，违章作业，对事件发生负有一定任务。建议由济南汇丰炭素有限公司根据企业内部管理规定，给予严明处理。
（四）建议给予问责、政务处理职员和单位。
1.范嘉池，中共党员，平阴县公民政府党组副布告、山东平阴工业园区管委会主任（正县级），分管平阴县经信局事情。没有督匆匆分管部门落实好安全生产管理事情，造成了职员伤亡的严重后果，对事件发生负有主要领导任务。依据《山东省安全生产行政任务制规定》第四十三条、《行政机关公务员处罚条例》第十四条、第二十条、《中华公民共和国监察法》第四十五条之规定，建议对范嘉池给予批评教诲，并责令其作出深刻书面检讨。
2.赵锋，中共党员，平阴县副县长、公安局局长，分管安全生产事情。督匆匆有关部门做好安全生产监督管理事情不力，造成了职员伤亡的严重后果，对事件发生负有主要领导任务。依据《山东省安全生产行政任务制规定》第四十三条、《行政机关公务员处罚条例》第十四条、第二十条、《中华公民共和国监察法》第四十五条之规定，建议对赵锋给予批评教诲，并责令其作出深刻书面检讨。
3.张明忠，中共党员，平阴县经信局党组布告、局长。没有督匆匆有关科室做好辖区内工业企业的安全生产管理事情，造成了职员伤亡的严重后果，对事件发生负有主要领导任务。依据《山东省安全生产行政任务制规定》第四十三条、《行政机关公务员处罚条例》第十四条、第二十条、《中华公民共和国监察法》第四十五条之规定，建议对其予以诫勉。
4.姚国杰，中共党员，平阴县经信局副主任科员，分管经信局经济运行科事情。没有督匆匆分管科室做好对本县所属工业企业的安全生产管理事情，造成了职员伤亡的严重后果，对事件发生负有紧张领导任务。依据《山东省安全生产行政任务制规定》第四十三条、《行政机关公务员处罚条例》第十四条、第二十条、《中华公民共和国监察法》第四十五之规定，建议给予其政务警告处罚。
5.臧传东，中共党员，平阴县经信局经济运行科副科长（主持事情、奇迹职员）。对工业企业安全生产事情管理不力，造成了职员伤亡的严重后果，对事件发生负有直接监管任务。依据《山东省安全生产行政任务制规定》第四十三条、《奇迹单位事情职员处罚暂行规定》第十三条、第十七条、《中华公民共和国监察法》第四十五之规定，建议给予其政务记过处罚。
6.陶庆福，中共党员，平阴县孔村落镇党委布告。未领导好本地安全生产事情，造成了职员伤亡的严重后果，对事件发生负有主要领导任务。依据《地方党政领导干部安全生产任务制规定》第十九条、《行政机关公务员处罚条例》第十四条、第二十条、《中华公民共和国监察法》第四十五条之规定，建议对陶庆福给予批评教诲，并责令其作出深刻书面检讨。
7.赵鹏，中共党员，平阴县孔村落镇党委副布告、镇长、镇安全生产委员会主任。未领导、组织好本地安全生产事情，未督匆匆有关部门做好安全生产管理，造成了职员伤亡的严重后果，对事件发生负有主要领导任务。依据《山东省安全生产行政任务制规定》第四十三条、《行政机关公务员处罚条例》第十四条、第二十条、《中华公民共和国监察法》第四十五条之规定，建议对其予以诫勉。
8.王大勇，中共党员，平阴县孔村落镇人大主席、镇安全生产委员会副主任兼办公室主任、镇安全生产监督管理办公室主任。对本镇安全生产事情领导不力，对企业安全生产日常监管不到位，没有督匆匆企业落实好安全生产主体任务，造成了职员伤亡的严重后果，对事件发生负有紧张领导任务。依据《山东省安全生产行政任务制规定》第四十三条、《行政机关公务员处罚条例》第十四条、第二十条、《中华公民共和国监察法》第四十五之规定，建议给予其政务警告处罚。
9.马付恒，中共党员，平阴县孔村落镇安全生产管理办公室副主任、安全生产司法监察中队中队长（奇迹职员）。对所属企业安全生产日常监管不到位，没有督匆匆企业落实好安全生产主体任务，造成了职员伤亡的严重后果，对事件发生负有直接监管任务。依据《山东省安全生产行政任务制规定》第四十三条、《奇迹单位事情职员处罚暂行规定》第十三条、第十七条、《中华公民共和国监察法》第四十五之规定，建议给予其政务记过处罚。
10.责成平阴县经信局、孔村落镇党委镇政府向平阴县县委县政府作出深刻检讨；责成平阴县县委县政府向济南市市委市政府作出深刻检讨。
（五）对事件任务单位的处理建议。
济南汇丰炭素有限公司，安全生产主体任务落实不到位，特种作业职员没有经由专门培训取得相应资质；没有对安全设备机器常常性掩护、保养、并定期检测；没有按照规定对特种设备机器检测考验；未及时创造并肃清事件隐患；教诲和督匆匆从业职员严格实行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位。违反了《中华公民共和国安全生产法》第二十七条、第三十三条、第三十四条、第三十八条、第四十一条之规定，依据《中华公民共和国安全生产法》第一百零九条第二项之规定，建议由平阴县安监局对其处以八十万元的罚款。
五、事件戒备和整改方法建议
(一)平阴县要切实提高思想认识，加强组织领导，强化对炭素行业的安全监管，要组织干系职能部门在炭素行业开展隐患排查专项管理活动，切实提升炭素行业企业安全生产管理水平。要坚持从严司法、从严管理，始终保持高压态势，全力推动专项管理活动取得实实在在的效果。
（二）平阴县要督匆匆干系职能部门严格落实“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的事情哀求，严格落实监管任务，督匆匆企业踏实做好安全生产事情，武断杜绝类似事件的发生。
（三）生产经营单位要按照《中华公民共和国安全生产法》、《山东省生产经营单位安全生产主体任务规定》等法律法规的哀求严格落实安全生产主体任务。要建立完善的“横向到边、纵向到底”的安全生产任务体系，切实把安全生产任务落实莅临盆经营的每个环节、每个岗位和每名员工。真正做到安全任务到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急接济到位。
（四）孔村落镇要督匆匆炭素行业企业对类似工艺的沥青池进行安全技能升级改造，采取更安全的加热办法，要按照哀求每年对导热油炉和导热油进行考验检测，要定期对沥青池内部导热油管道进行掩护保养，确推荐措步伐设备运行安全。
（五）孔村落镇要督匆匆企业严格落实好全员教诲培训事情，强化对重点岗位、重点职员和特种作业职员的教诲培训，确保职工闇练节制安全生产规章制度和岗位操作规程，并经考试合格方可上岗作业，要严格落实好特种作业职员持证上岗制度。要加强碳素行业企业人才培植，招聘具有相应技能职称和学历的安全、设备管理职员充足企业管理岗位，提升炭素行业企业实质安全管理水平。
（六）要督匆匆企业切实强化对动火作业的安全管理，制订完善的动火作业安全操作规程和管理制度。严格动火作业危险有害成分辨识剖析、层级上报、审查审批 、职员防护、现场监护、应急处置等内容的落实，严禁无关职员进入动火作业现场。
（七）要强化应急管理，督匆匆企业体例好应急预案，进行实兵演习训练，并按照哀求进行评估，不断改进和完善应急预案，对动火作业等分外作业要制订现场处置方案，确保作业安全。要踏实做好安全风险分级管控和隐患排查管理双重预防体系培植，踏实做好风险分级管控和隐患排查管理事情，强化监管方法的落实，并督匆匆企业持续改进，不断完善。
编辑 杨利
