第一财经梳理发现，新一年的惠民保产品紧张表示了两方面特点：一是在上一年保费不变的情形下，保障清单中纳入的药物数、医疗做事项目数有所增加；二是多家上市公司如恒瑞医药、泽璟制药等近3年内刚上市的创新药纳入保障清单。
创新药“瞄准”惠民保
随着各地新一年的惠民保产品“扩围”，创新药物的可及性随之提升。
2024年“沪惠保”将海内特药从去年的36种扩增至41种，外洋特药从去年15种扩增至28种，CAR-T治疗药品从去年2种增至3种；并且同步将自费就医部分（在以往药品、耗材、检讨考验根本上）的治疗部分也纳入保障范围。
而2024年“惠厦保”则将海内特药的数量从上一年的37种增至50种，并新增30种外洋特药，药品覆盖肺癌、肝癌、胃癌等高发病种，同时，供应口腔检讨、青少年视光检讨、线下购药9折等17项增值做事。
“高值创新药、医疗东西的支付问题是现阶段的行业痛点。”作为惠民保在多个城市的做事商、圆心惠保普惠保险业务中央总经理徐二鹏见告第一财经，创新药若无法进入医保目录，则会自动进入患者自费的选项，即“单一”支付体系，“因此，提升医疗保障整体的筹资和支付能力至关主要。”
徐二鹏说，对付保障清单的调度流程，各地须要先确定调度规则，但一样平常来说，都会优先保留已经赔付过的药品，再根据最新的医保目录删除已进入的药品，或结合赔付数据挑选覆盖当地高发病种药品，“利用率高、临床代价高、普惠程度广、运用范围广的品种是首选。”
“现阶段，惠民保该当是创新药除了医保目录以外最紧张的支付办法。这是由于惠民保冲破了非既往症、非职业和非年事等限定，客不雅观上也就会有许多现有的患病群体，得以用惠民保的办法来利用个中的做事。”复旦大学风险管理与保险学系主任许闲见告。
许闲也表示，只管如此，但未来惠民保不会成为创新药的最主要支付办法，“惠民保的特色是保费低、以及和医保目录的衔接，也便是说，其功能仍旧在于政府主导下的‘补充’，因此未来的巨大市场在于商业康健保险。”
一份于近日发布的《中国商业康健险创新药支付白皮书》（下称《白皮书》）数据显示，2023年创新药市场规模约1400亿元，据测算，商业康健险对峙异药的支付总额约74亿元，占整体市场规模的5.3%。相较于2019年，商业康健险对峙异药的总体支付规模年复合增长率为25%。
一位多年参与惠民保定价的商业康健险资深人士见告，随着惠民保每年理赔率不断上升，参保人群不断低落，惠民保的风险敞口仍旧不小，“保费不变的情形下，那么每进入1个或者多个候选创新药，我们都要精算出将它纳入保障清单后可能会产生的赔付率。”
“惠民保在定价、准入方面的限定有时比百万医疗险、重疾险等还要多。”该资深人士表示，一方面，来自行政部门的调控会直接影响创新药是否可以进入清单，决定成分在于该创新药究竟是否足够紧急，罕见病、肿瘤疾病的优先级就高于糖尿病。另一方面，惠民保还会评估创新药在赔付过程中的疗效，即“按疗效支付”，但这一做法也仅在探索中，可持续性不敷，“创新药要‘敲’开惠民保这扇‘门’并非易事。”
将更具“地域”属性
业内人士称，创新药、创新医疗东西的多元支付办法或是惠民保、百万医疗险、重疾险共同面对的问题；个中也存在着不少寻衅，比如：医疗机构对商保体系的认知、衔接、互助机制欠缺，药企与商保之间的互助目的不明确、风险共济机制不完善等。
为此，许闲表示，过往来看，医疗机构、药企多参与的是基本医疗保险，与商业康健险之间没有太多的互换与互助，干系机制仍处于起步阶段，“但借助惠民保，医疗机构、药企可以和商业康健险有更多对话和互动，或共同办理一些理赔、供应增值做事层面的问题，互助机制也才会更顺畅。”
惠民保的发展究竟因此普惠患者为导向还是以精准算法为导向？上述资深人士表示，惠民保理应因此普惠患者导向，但惠民保也须要考虑参保率这一关键指标，参保率越低，创新药被纳入进来的数量也会越少，因此，根据各地不同的情形，经济条件稍好的一些城市，惠民保可能会以普惠患者导向为主，经济根本不敷的一些城市，则须要以精准算法为导向来优先实现盈亏平衡。
对付惠民保的发展导向，许闲也认为，未来，惠民保的一个非常大的变革在于，随着产品不断成熟、丰富，不同城市对付当地的惠民保产品的定位会更加清晰，“有的会方向于设计医保目录外住院任务的补充，有的会方向于医保目录内的补充，会有一些差异。”
(本文来自第一财经)
